Le dossier que vous allez compléter comporte des informations relatives à votre identité et à la protection sociale dont vous bénéficiez.
Ces informations nominatives sont transmises pour vous faciliter l’accès aux soins et vous permettre de bénéficier d'une dispense d’avance des frais de santé. Vous disposez d’un droit d'accès et de rectification des données vous concernant.
Pour en savoir plus, merci de vous reporter à la section mentions légales.

La saisie des champs marqués d'un astérisque (*) est obligatoire.

Le formulaire doit être complété au moins cinq jours avant la date de votre rendez-vous. Dans le cas contraire, vous devrez vous présenter trente minutes avant l'heure de rendez-vous à un point d'enregistrement administratif.

Informations complémentaires
Le dossier que vous allez compléter comporte des informations relatives à votre identité et à la protection sociale dont vous bénéficiez.
Ces informations nominatives sont transmises pour vous faciliter l’accès aux soins et vous permettre de bénéficier d'une dispense d’avance des frais de santé. Vous disposez d’un droit d'accès et de rectification des données vous concernant.
Pour en savoir plus, merci de vous reporter à la section mentions légales.
La saisie des champs marqués d'un astérisque (*) est obligatoire.
Le formulaire doit être complété au moins cinq jours avant la date de votre rendez-vous. Dans le cas contraire, vous devrez vous présenter trente minutes avant l'heure de rendez-vous à un point d'enregistrement administratif.

Sélectionnez l'un des cas suivants *

Vous préparez votre dossier

Vous préparez le dossier d'un patient mineur

Vous préparez le dossier d'un patient majeur

Vous êtes un professionnel de santé et vous adressez un patient vers un hôpital de l'AP-HP

Vous, ou le patient, êtes attendu pour une *

Dans quel établissement ? *

A quelle date/heure ? *
à

  • Code de l'Unité d'hébergement (UH) du service *
    Le numéro à 3 chiffres de l'UH se trouve sur votre courrier de convocation. Si nécessaire, vous pouvez contacter le service de soins.
  • Informations d'identification  Ces informations permettent de traiter plus rapidement votre dossier.
  • Identifiant patient (IPP)
  • N° Dossier (IEP)

Si vous n’êtes pas assuré social en France, merci de contacter la cellule internationale de l’hôpital concerné.

Informations complémentaires
Si vous n’êtes pas assuré social en France, merci de contacter la cellule internationale de l’hôpital concerné.

* La saisie de ces informations est obligatoire